Registrar solicitud de orientación
DATOS DEL USUARIO
Nombre solicitante:
Sexo:
SELECCIONAR
FEMENINO
MASCULINO
Edad:
SELECCIONAR
MENOR DE 15
15-25
26-35
36-45
46-50
51-55
MAS DE 55
Nivel Educativo :
SELECCIONAR
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
UNIVERSIDAD/POSGRADO
Estado:
SELECCIONAR
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Ciudad de México
Coahuila de Zaragoza
Colima
Durango
Estado de México
Extranjero
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacán de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz de Ignacio de la Llave
Yucatán
Zacatecas
Calle:
No. Exterior:
No. Interior :
Entre calles:
Colonia:
C. P. :
Teléfonos:
Correo:
DATOS REPRESENTANTE DEL USUARIO
Nombre:
Teléfono:
Domicilio:
Email:
MOTIVO DE INCONFORMIDAD
Fecha:
Unidad médica, clínica o prestador de servicios de salud:
SELECCIONAR
CRUZ ROJA
IMSS
ISESALUD
ISSSTE
ISSSTECALI
OTRO
PRIVADO
PRIVADO HOSPITALES
SEDENA
SERV. MED. MUN.
SIMNSA
Motivo de su inconformidad:
SELECCIONAR
ADMINISTRATIVO
ATENCION DE PARTO
ATENCION INICAL/URGENCIAS
ATENCION MEDICA
DIAGNOSTICO/AUXILIAR DIAGNOSTICO
INCAPACIDAD
INFORMACION DE CAMEBC
MEDICAMENTO
ORIENTACION
PENSION
RELACION MEDICO PACIENTE
SOLICITUD DE EXPEDIENTE
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
VALORACION
Especialidad:
SELECCIONAR
ACUPUNTURA
ALERGOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
CARDIOLOGIA
CIRUGIA GENERAL
CIRUGIA PLASTICA / ESTETICA
DERMATOLOGIA
ENFERMERIA
EPIDEMIOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GINECOBSTETRICIA
HEMATOLOGIA
LABORATORIO
MEDICINA DEL TRABAJO
MEDICINA FAMILIAR
MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
NEFROLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROLOGIA
ODONTOLOGIA
OFTALMOLOGIA
ONCOLOGIA
ORTOPEDIA
PEDIATRIA
PSICOLOGIA
PSIQUIATRIA
RADIOLOGIA
REHABILITACION
TRAUMATOLOGIA
URGENCIAS
Breve descripción de hechos y pretensiones que solicita el usuario:
ENTIDAD DE BAJA CALIFORNIA DONDE RECIBIÓ LA ATENCIÓN MÉDICA
Población:
SELECCIONAR
ALGODONES
ENSENADA
MEXICALI
ROSARITO
SAN FELIPE
SAN QUINTIN
TECATE
TIJUANA
Cómo se enteró de la CAMEBC
SELECCIONAR
AMIGO / FAMILIAR / ABOGADO
CONAMED
COTUCO / SECRETARIA DE TURISMO
DERECHOS HUMANOS
EVENTOS DE GOBIERNO
FOLLETOS / POSTER / PERIODICO
INSTITUCION NO MEDICA
MEDICO / ENFERMERA / PSICOLOGO
MINISTERIO PUBLICO / INSTITUCION DE GOBIERNO
PERIODICO / REVISTA
PGJE
PROFECO
PROFEDET
SEJAP
TV / RADIO / INTERNET / PERIODICO
Otro:
PRESTADORES DE SERVICIOS
Prestador de servicio
Domicilio
Sector
SELECCIONAR
PUBLICO
PRIVADO
Tipo institución
SELECCIONAR
No aplica
SEGURIDAD SOCIAL
ASISTENCIA SOCIAL
SIN SEGURIDAD SOCIAL
Institución publica
SELECCIONAR
No aplica
HOSPITALES GENERALES DE LA SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
IMSS
OTRO
Institución privada
SELECCIONAR
No aplica
HOSPITALES
CLINICAS SIN SERVICIO DE HOSPITAL
CONSULTORIO
LABORATORIOS
LABORATORIOS GABINETE
SERVICIO MEDICO DE APOYO
OTRO
Filiación
Teléfono
AGREGAR OTRO
PRESTADOR DE SERVICIOS 2
Prestador de servicio
Domicilio
Sector
SELECCIONAR
PUBLICO
PRIVADO
Tipo institución
SELECCIONAR
No aplica
SEGURIDAD SOCIAL
ASISTENCIA SOCIAL
SIN SEGURIDAD SOCIAL
Institución publica
SELECCIONAR
No aplica
HOSPITALES GENERALES DE LA SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
OTRO
Institución privada
SELECCIONAR
No aplica
HOSPITALES
CLINICAS SIN SERVICIO DE HOSPITAL
CONSULTOTIO
LABORATORIOS
LABORATORIOS GABINETE
SERVICIO MEDICO DE APOYO
OTRO
Filiación
Teléfono
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